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Un commento all'articolo Time To Inject Some Contrast into the Nephrotoxicity Debate a cura del Comitato Editoriale SIU.
Questo articolo ridefinisce criticamente il concetto di nefrotossicità da mezzo di contrasto iodato, collocandosi in linea con il progressivo cambiamento di paradigma promosso dalle più recenti linee guida nefrologiche e radiologiche.
Dal punto di vista nefrologico, uno degli aspetti più rilevanti è la distinzione, spesso trascurata nella pratica clinica, tra contrast-induced AKI (CI-AKI) e contrast-associated AKI. L’articolo sottolinea come gran parte dei dati storici attribuiti alla nefrotossicità del contrasto derivino da studi osservazionali non controllati, nei quali l’aumento della creatinina post-procedurale veniva automaticamente imputato al mezzo di contrasto, senza adeguato controllo dei fattori confondenti (instabilità emodinamica, sepsi, farmaci nefrotossici).
Questo punto è perfettamente coerente con il consensus statement congiunto ACR–NKF (2020), che ha ridefinito il rischio reale di CI-AKI come significativamente inferiore rispetto a quanto storicamente ritenuto, soprattutto con l’utilizzo di mezzi di contrasto a bassa o iso-osmolarità. In particolare, nei pazienti con funzione renale normale o con CKD lieve-moderata (eGFR ≥30 ml/min/1.73 m²), il rischio di un danno renale direttamente attribuibile al contrasto appare trascurabile.
L’articolo riconosce correttamente la plausibilità biologica di un danno renale da contrasto — vasocostrizione midollare, stress ossidativo, tossicità tubulare diretta — ma evidenzia come tali meccanismi, dimostrati in modelli sperimentali e con agenti ad alta osmolarità, non si traducano in un impatto clinico significativo nella pratica moderna.
Questa dissociazione tra evidenza biologica e rilevanza clinica è un punto chiave nella nefrologia contemporanea.
Viene citata nell’articolo l’assenza di beneficio dimostrato per interventi storicamente utilizzati — idratazione sistematica, N-acetilcisteina, bicarbonato — come evidenziato nei trial randomizzati PRESERVE, AMACING e POSEIDON, tuttavia bisogna evidenziare che in questi studi venivano presi in considerazione solo pazienti con eGFR > 30 ml/min
Le linee guida attuali suggeriscono infatti:
- assenza di profilassi routinaria nei pazienti a basso o moderato rischio
- idratazione mirata solo nei pazienti con eGFR <30 ml/min/1.73 m² o rischio elevato
- sospensione selettiva di farmaci nefrotossici
In questo contesto, l’articolo introduce in maniera molto pertinente il concetto di renalism, ovvero la tendenza ad evitare indiscrimitamente esami diagnostici con contrasto nei pazienti nefropatici, con conseguenze cliniche potenzialmente dannose.
Dal punto di vista nefrologico, questo rappresenta oggi uno dei principali problemi: il rischio non è tanto il contrasto in sé, quanto il mancato accesso a procedure diagnostico-terapeutiche appropriate.
Rimane tuttavia fondamentale mantenere una visione equilibrata. Anche alla luce delle linee guida più recenti (KDIGO e ACR-NKF), esiste ancora una popolazione in cui il rischio non è nullo, in particolare:
- pazienti con eGFR <30 ml/min/1.73 m²
- pazienti con AKI in atto
- condizioni di ipoperfusione o instabilità emodinamica
- pazienti diabetici
- esposizione concomitante a farmaci nefrotossici (es.: metformina, ACEi, sartanici, SGLT2i, aminoglicosidi ecc)
In questi casi, le raccomandazioni rimangono prudenti: evitare ipovolemia, ridurre la dose di contrasto e ottimizzare il contesto clinico e terapeutico.
In conclusione, l’articolo sostiene in maniera convincente una revisione del dogma della CI-AKI, promuovendo un approccio più razionale e personalizzato. Dal punto di vista nefrologico, il messaggio principale è chiaro: il mezzo di contrasto non deve più essere considerato un nemico sistematico, ma un fattore di rischio contestuale, da integrare in una valutazione clinica complessiva. Questa prospettiva, allineata alle evidenze più recenti, consente di migliorare l’appropriatezza clinica, ridurre ritardi diagnostici e, in ultima analisi, ottimizzare gli outcome dei pazienti.
Questo articolo sottolinea il cambio di paradigma che la nefrologia moderna sta vivendo riguardo alla tossicità dei mezzi di contrasto. Come giustamente sottolineato dagli autori, stiamo passando da un'era in cui il mezzo di contrasto iodato era evitato in modo ingiustificato anche a fronte di procedure diagnostiche salvavita per paura di un danno renale, ad una gestione basata sia sulla stratificazione del rischio reale che sulla personalizzazione, cioè valutazione rischio/beneficio dei singoli casi con insufficienza renale più grave o maggiori fattori di rischio.
Aggiungerei che bisogna tener conto anche di altre popolazioni a rischio tipo i pazienti oncologici sottoposti a terapie con farmaci nefrotossici (chemioterapie ed immunoterapie) e sottoposti a plurime indagini con mdc (come da protocolli). In queste popolazioni il rischio di sviluppare AKI può essere più elevato (presenza di numerose comorbidità: diabete, IRC, ipertensione ecc già presenti o insorte come complicanze da farmaci) e bisognerebbe sensibilizzare i curanti sull’importanza di non eseguire indagini con mdc ravvicinate tra loro o in concomitanza o a ridosso di cicli di chemioterapia.
Si ribadisce inoltre che, benchè il rischio di sviluppare AKI da mdc sia decisamente inferiore rispetto a quanto si credeva un tempo è importante concentrarsi sui pazienti realmente fragili (stadio G4-G5 di CKD o AKI pre-esistente) e risulta fondamentale la collaborazione tra radiologi, cardiologi, oncologi, urologi e nefrologi per non privare i pazienti di diagnosi essenziali evitando peggioramenti della funzione renale.
Un commento all'articolo Second Transurethral Resection of Bladder Tumor Can Be Safely Omitted in Selected Patients with T1 Non–muscle-invasive Bladder Cancer: Results from the Prospective HuNIRe Tria a cura del Comitato Editoriale SIU.
Le attuali linee guida della European Association of Urology (EAU) raccomandano l’esecuzione routinaria della second resection (ReTUR) in diverse situazioni cliniche: dopo una TURBT iniziale incompleta o in caso di dubbio sulla radicalità della resezione; in assenza di muscolo detrusore nel campione (ad eccezione dei tumori Ta LG/G1 e del CIS primitivo); e in tutti i tumori T1. Quando indicata, la ReTUR dovrebbe essere eseguita entro 2–6 settimane dalla resezione iniziale e includere il sito della neoplasia primaria.
In questo contesto, il trial prospettico multicentrico HuNIRe pubblicato su European Urology Oncology da Contieri et al. (Second Transurethral Resection of Bladder Tumor Can Be Safely Omitted in Selected Patients with T1 Non–muscle-invasive Bladder Cancer: Results from the Prospective HuNIRe Trial. Eur Urol Oncol. 2026 Feb 6:S2588-9311(26)00031-3.doi: 10.1016/j.euo.2026.01.010) mette in discussione uno dei dogmi più consolidati nella gestione del T1 NMIBC, proponendo una strategia semplice e guidata dalla risposta.
I criteri di esclusione sono stati: anamnesi positiva per precedenti instillazioni di BCG, carcinoma uroteliale dell’alta via pregresso o concomitante, varianti istologiche o invasione linfovascolare.
Sono stati inclusi 90 pazienti. Ventisei pazienti (29%) sono stati sottoposti a ReTUR sulla base della valutazione precoce prevista dal protocollo: di questi, 11 (12%) presentavano citologia urinaria positiva a 3–4 settimane, mentre 15 (17%) mostravano reperti cistoscopici sospetti a 4–6 settimane.
Solo 10 dei 26 pazienti (38%) sottoposti a ReTUR presentavano reperti istologici clinicamente rilevanti (Ta HG o T1). In sette pazienti (27%) non è stata riscontrata malattia residua e in nessun paziente è stata evidenziata malattia muscolo-invasiva, dato che rafforza indirettamente il ruolo cruciale della qualità della resezione iniziale.
A un follow-up mediano di circa 26 mesi, la sopravvivenza libera da recidiva a 2 anni è stata simile nei due gruppi (74% nel gruppo ReTUR e 69% nel gruppo senza ReTUR, p=0.7) così come la sopravvivenza libera da progressione a 2 anni (91% nel gruppo ReTUR e 93% nel gruppo senza ReTUR, p=0.6).
Il risultato è di forte impatto clinico: circa il 71% dei pazienti ha evitato la ReTUR senza un peggioramento degli outcome oncologici.
Il messaggio che emerge è che non è tanto la ReTUR in sé a garantire il controllo oncologico, quanto piuttosto una TURBT iniziale eseguita in maniera ottimale. In questo scenario, la ReTUR sistematica potrebbe rappresentare un overtreatment in una quota significativa di pazienti, con implicazioni in termini di morbidità (necessità di un secondo ricovero e dell’esposizione all’anestesia), costi e potenziale ritardo nell’inizio della terapia intravescicale.
Tuttavia, è fondamentale interpretare questi risultati con cautela. La strategia proposta non è applicabile indiscriminatamente a tutti i pazienti con T1 NMIBC, ma richiede una selezione rigorosa: urologi esperti, resezione macroscopicamente completa, presenza di detrusore, assenza di varianti istologiche o altri fattori ad alto rischio. Inoltre, il follow-up relativamente breve limita la possibilità di trarre conclusioni definitive sugli outcome a lungo termine.
È importante sottolineare che tutti i campioni di TURBT sono stati sottoposti a revisione centralizzata da parte di un uropatologo dedicato. Questo aspetto rappresenta un elemento cruciale da considerare prima di estendere questi risultati alla pratica clinica quotidiana, poiché garantisce un elevato livello di accuratezza diagnostica e potrebbe non essere facilmente replicabile in tutti i contesti.
In definitiva, HuNIRe non segna la fine della ReTUR, ma propone una strategia risk-adapted per evitare la ReTUR nei pazienti con T1 NMIBC dopo TURBT radicale con presenza di detrusore (high-quality TURBT) basata su una valutazione precoce mediante cistoscopia e citologia urinaria per ottimizzare la selezione e garantire la sicurezza oncologica.
Un commento all'articolo SPERM DNA FRAGMENTATION AND ITS INFLUENCE ON MAMMALIAN REPRODUCTION a cura del Comitato Editoriale SIU.
Una review appena pubblicata su Nature Reviews Urology (Dabiri M., Goss D.M., Ebrahimi Warkiani M., 2026) riporta al centro del dibattito clinico uno dei parametri più dibattuti dell'infertilità maschile: la frammentazione del DNA spermatico (Sperm DNA Fragmentation, SDF). Il lavoro offre una sintesi aggiornata e sistematica delle implicazioni biologiche, diagnostiche e terapeutiche di questo biomarcatore, confermandone il ruolo in un'epoca in cui l'analisi seminale convenzionale mostra i propri limiti.
La SDF è un fattore riconosciuto nell'infertilità maschile con dirette implicazioni per lo sviluppo embrionale, l'impianto e gli esiti della gravidanza.
Storicamente, l'analisi seminale standard non includeva la valutazione dell'integrità del DNA, determinando una lacuna diagnostica evidente.
Il messaggio è chiaro: limitarsi alla triade concentrazione–motilità–morfologia significa osservare solo la superficie di un problema che ha radici molecolari.
L'infertilità "idiopatica" del paziente normozoospermico è, in molti casi, tutt'altro che idiopatica.
I meccanismi del danno
Il danno al DNA può originarsi attraverso diverse vie patogenetiche, tra cui apoptosi aberrante, stress ossidativo ed esposizione a tossici ambientali, tutti meccanismi che compromettono il potenziale riproduttivo. A questi si aggiungono i fattori epigenetici: i perturbatori endocrini possono riprogrammare epigeneticamente alcune vie cellulari determinando sia riduzione della spermatogenesi che alterazioni metaboliche sistemiche.
Questa convergenza tra danno genomico spermatico e disregolazione sistemica rafforza il concetto che l'infertilità maschile non è un fenomeno isolato, ma spesso la spia di una condizione di salute generale compromessa — un principio già sancito dalle linee guida EAU e ampiamente condiviso dalla comunità urologica italiana.
Tra le metodologie disponibili per la misurazione della SDF figurano lo Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA), il TUNEL, il Comet assay e la dispersione della cromatina spermatica (SCD), ognuna con specifici vantaggi e limitazioni.
Particolarmente rilevante per la pratica clinica futura è l'evoluzione tecnologica in atto: nuove piattaforme di imaging automatizzato che incorporano algoritmi di machine learning sono emerse, consentendo una valutazione high-throughput del singolo spermatozoo e riducendo la soggettività legata alla valutazione manuale. L'integrazione dell'intelligenza artificiale nel laboratorio andrologico non è più uno scenario prospettico, ma una realtà in rapida diffusione.
Cosa dicono le linee guida internazionali
Il test per la SDF trova indicazione consolidata nelle linee guida EAU nei pazienti con perdita ricorrente di gravidanza e infertilità inspiegata. Il Global Andrology Forum (GAF) ha recentemente pubblicato raccomandazioni cliniche sulla SDF, con 21 su 24 dichiarazioni approvate dalla commissione multidisciplinare internazionale, sottolineando il valore decisionale del test in presenza di varicocele clinico, perdita ricorrente di gravidanza e fallimento delle tecniche di riproduzione assistita.
(https://www.wjmh.org/pdf/10.5534/wjmh.250005)
Implicazioni per la gestione del paziente infertile
L'integrazione della SDF nel work-up diagnostico non modifica solo l'inquadramento eziologico, ma orienta concretamente le scelte terapeutiche:
Nel paziente con varicocele clinico, un DFI elevato può rafforzare l'indicazione all'intervento chirurgico, con possibile beneficio post-operatorio sui parametri di integrità cromatinica.
Nei cicli di PMA, un DFI ≥30% è associato a riduzione del tasso di gravidanza clinica e aumento del rischio di aborto precoce, tanto in IVF quanto in ICSI. La modulazione di fattori correggibili — stress ossidativo sistemico, obesità, abitudine al fumo, esposizione a interferenti endocrini — può tradursi in una riduzione misurabile del danno al DNA spermatico.
La review di Dabiri et al. su Nature Reviews Urology consolida un messaggio che la comunità andrologica porta avanti da anni: il laboratorio seminale del futuro non può prescindere dalla valutazione dell'integrità genomica dello spermatozoo. Progressi significativi si stanno registrando nel campo dei biomarcatori, dell'elastografia shear-wave, del bioprinting 3D, dell'intelligenza artificiale e della chirurgia robotica e microchirurgica, aprendo prospettive promettenti sia per la diagnosi che per il trattamento dell'infertilità da fattore maschile.
Riferimento bibliografico Dabiri M., Goss D.M., Ebrahimi Warkiani M. Sperm DNA fragmentation and its influence on mammalian reproduction. Nature Reviews Urology, 2026. DOI: 10.1038/s41585-025-01123-6
