BEST OF AUA26: Uro-Oncologia

A cura di Nicola Pavan, Palermo

AUA 2026 ha restituito una fotografia molto chiara dell’uro-oncologia contemporanea: l’innovazione non è più rappresentata soltanto da una nuova tecnologia chirurgica, da un nuovo radiofarmaco o da un nuovo biomarcatore, ma dalla capacità di scegliere meglio il paziente giusto, nel momento giusto, per il trattamento giusto. Prostata, vescica e rene condividono ormai lo stesso filo conduttore: diagnosi più selettiva, trattamento più personalizzato, intensificazione quando utile e de-intensificazione quando possibile.

Nel carcinoma prostatico, il messaggio più forte è stato il ritorno, solido ma prudente, del tema dello screening. La nuova revisione Cochrane 2026 conferma che lo screening con PSA riduce la mortalità specifica per carcinoma prostatico, ma con un beneficio assoluto modesto: circa due morti evitate ogni 1.000 uomini invitati allo screening. Questo dato non giustifica uno screening indiscriminato, ma rafforza il valore di una diagnosi precoce moderna, basata su informazione del paziente, stratificazione del rischio, risonanza magnetica multiparametrica e biopsia mirata quando indicata. Le linee guida AUA/SUO 2026 sull’early detection vanno esattamente in questa direzione: meno automatismi, più decisione condivisa e più uso ragionato degli strumenti diagnostici.

Anche la biopsia prostatica è sempre più un atto di precisione. La via transperineale continua a guadagnare spazio per il profilo infettivo più favorevole, mantenendo una capacità diagnostica almeno comparabile alla via transrettale. Il trial TRANSLATE e le meta-analisi recenti confermano che la transperineale riduce le complicanze infettive e può migliorare la detection di tumori clinicamente significativi in specifici setting, pur richiedendo organizzazione, training e attenzione a tollerabilità e tempi procedurali.

Nella stadiazione del carcinoma prostatico localizzato, la PSMA PET/CT è entrata ormai nella pratica clinica dei pazienti a rischio intermedio sfavorevole e alto rischio. Le linee guida AUA/ASTRO 2026 la considerano opzione di prima linea per lo staging in questi pazienti. Tuttavia, AUA 2026 ha ricordato un punto essenziale: la PSMA PET migliora lo staging, ma non vede tutta la malattia microscopica e non deve sostituire il giudizio clinico-chirurgico. Questo è particolarmente rilevante nel dibattito sulla linfadenectomia pelvica estesa. Il follow-up a lungo termine del trial brasiliano su linfadenectomia estesa versus limitata non ha dimostrato un beneficio globale netto, ma ha suggerito un possibile vantaggio nei pazienti con Grade Group 3–5. Il messaggio pratico è che la linfadenectomia non dovrebbe essere né automatica né abbandonata: deve essere guidata dal rischio.

La prostatectomia radicale resta centrale, ma AUA 2026 ha posto l’accento su un punto spesso sottovalutato: gli outcome funzionali non stanno migliorando quanto vorremmo. I dati MUSIC presentati nell’abstract PD12-11 mostrano che, nonostante audit, video-review e programmi di quality improvement, continenza e funzione sessuale dopo prostatectomia radicale restano difficili da migliorare in modo sostanziale. Il nerve-sparing, quando oncologicamente sicuro, rimane uno degli elementi più importanti non solo per la funzione erettile, ma anche per il recupero della continenza. Questo impone alla comunità urologica di misurare sistematicamente gli outcome funzionali e di discuterli con il paziente prima del trattamento.

Nel carcinoma prostatico metastatico ormono-sensibile, il messaggio è invece ormai inequivocabile: la sola androgen deprivation therapy non è più sufficiente per molti pazienti. Lo studio ARASEC, presentato ad AUA 2026, ha portato dati prospettici statunitensi sull’associazione darolutamide più ADT in pazienti con metastatic castration-sensitive prostate cancer, confrontata con un controllo esterno storico. Pur con i limiti metodologici del confronto non randomizzato, il dato rafforza ulteriormente il ruolo dell’intensificazione precoce. Nella stessa direzione va PSMAddition: l’aggiunta di ^177Lu-PSMA-617 ad ADT più androgen receptor pathway inhibitor ha aumentato profondità e durata della risposta PSA e prolungato il tempo alla progressione del PSA nei pazienti PSMA-positivi con malattia metastatica ormono-sensibile.

Nel carcinoma vescicale non muscolo-invasivo ad alto rischio, AUA 2026 ha confermato che l’escalation terapeutica con immunoterapia più BCG è promettente, ma va maneggiata con cautela. CREST ha dimostrato che sasanlimab più BCG migliora l’event-free survival nei pazienti BCG-naïve ad alto rischio; POTOMAC ha mostrato un beneficio con durvalumab più BCG; ALBAN, invece, non ha dimostrato un beneficio aggiungendo atezolizumab a BCG. Il messaggio non è quindi “immunoterapia per tutti”, ma selezione più accurata dei pazienti candidabili, con particolare attenzione a tossicità, qualità di vita e sostenibilità economica.

La sostenibilità è stata uno dei temi più forti. L’abstract IP02-05 ha valutato la costo-efficacia di sasanlimab più BCG nel setting CREST, mostrando che, ai costi attuali, la combinazione non risulta cost-effective secondo le soglie considerate. Questo dato è particolarmente rilevante per sistemi sanitari pubblici: l’innovazione deve essere misurata non solo in mesi liberi da malattia, ma anche in tossicità evitate, pazienti realmente beneficiati e impatto economico complessivo.

Sempre nel carcinoma vescicale, intelligenza artificiale e ctDNA sono stati protagonisti. L’abstract IP50-10 ha mostrato che un biomarcatore AI derivato da comuni vetrini ematossilina-eosina può stratificare i pazienti con NMIBC trattati con BCG per rischio di progressione, recidiva high-grade ed early BCG failure. Altri abstract hanno valutato la predizione AI dello status FGFR da istologia routinaria e sistemi automatizzati per citologia urinaria. Sono strumenti ancora da validare nella pratica reale, ma indicano una direzione chiara: il futuro della stratificazione non sarà basato su un solo parametro, ma sull’integrazione di istologia digitale, clinica, genomica e outcome.

Il ctDNA appare oggi il biomarcatore più vicino a un impatto clinico reale nel carcinoma uroteliale. Nei pazienti con NMIBC ad alto rischio sottoposti a cistectomia radicale, la positività del ctDNA preoperatorio è associata a maggiore rischio di upstaging, malattia localmente avanzata e recidiva. Tuttavia, AUA 2026 ha richiamato alla prudenza: il ctDNA è probabilmente un indicatore di malattia micrometastatica più che di recidiva locale, e non deve ancora essere usato come “pilota automatico” per evitare o anticipare trattamenti radicali fuori da studi prospettici.

Nel carcinoma renale, AUA 2026 ha mostrato tre traiettorie: imaging computazionale, terapie focali e biomarcatori circolanti. L’abstract IP05-02 ha valutato l’uso dell’intelligenza artificiale per misurare automaticamente la contact surface area tumorale su TC, con potenziale utilità nella previsione della complessità chirurgica nelle masse renali multifocali. L’abstract IP59-16 ha esplorato il ctDNA nel carcinoma renale a cellule chiare localizzato come indicatore di patologia aggressiva e rischio oncologico; l’abstract IP78-16 ha valutato KIM-1 come biomarcatore sierico nei pazienti con carcinoma renale metastatico trattati con terapie IO-based. Sono dati promettenti, ma ancora prevalentemente prognostici: il vero salto sarà avere biomarcatori predittivi, capaci di indirizzare una scelta terapeutica specifica.

Infine, sulle piccole masse renali, il dibattito tra chirurgia, ablazione, SBRT e histotripsy ha confermato un equilibrio pragmatico. La nefrectomia parziale resta il riferimento nel paziente fit con tumore cT1a trattabile chirurgicamente; le terapie focali hanno un ruolo crescente nei pazienti fragili, anziani o selezionati. Histotripsy è concettualmente affascinante perché non termica e non invasiva, ma nel rene rimane ancora una tecnologia in attesa di dati prospettici robusti.