BEST OF AUA26: Calcolosi, IPB e Andrologia

A cura di Nicola Pavan, Palermo

Le sessioni non oncologiche di AUA 2026 hanno trasmesso un messaggio molto coerente: l’urologo moderno non è soltanto un chirurgo o un endoscopista, ma un medico della prevenzione, del metabolismo, della funzione e della salute maschile globale. Calcolosi, LUTS/BPH, disfunzione erettile, infezioni urinarie e salute cardiovascolare sono sempre più legate da un’unica esigenza: personalizzare il trattamento e misurare gli outcome che contano davvero per il paziente.

Nel campo dei LUTS/BPH, la nuova linea guida AUA 2026 conferma che non esiste più una procedura valida per tutti. Farmaci, tecniche mini-invasive, enucleazione laser, stent prostatici e prostatectomia semplice robotica hanno profili diversi per efficacia, durabilità, preservazione dell’eiaculazione, continenza, costi e necessità di follow-up. La decisione deve quindi nascere da una vera shared decision-making, nella quale il paziente comprenda non solo “quanto urinerà meglio”, ma anche quanto durerà l’effetto, quali funzioni sessuali potranno essere preservate e quale sarà la probabilità di reintervento.

La crescita della prostatectomia semplice robotica è stata uno dei temi più discussi. L’abstract IP29-04 ha confrontato HoLEP e robot-assisted simple prostatectomy, mostrando che entrambe sono opzioni efficaci, ma con differenze perioperatorie rilevanti: HoLEP è associata a degenza più breve e minori complicanze maggiori a 30 giorni. La questione sollevata nella sessione non è se la robotica funzioni, ma se sia sempre la scelta più appropriata, soprattutto quando viene proposta per volumi prostatici non estremi o perché il chirurgo è più familiare con la robotica che con l’enucleazione endoscopica.

La calcolosi ha occupato uno spazio importante, con un ritorno forte alla prevenzione. Il trial PUSH, pubblicato su The Lancet nel 2026, ha valutato un intervento comportamentale basato su smart bottle, obiettivi di idratazione, coaching e incentivi economici. Il programma ha aumentato modestamente l’output urinario, ma non ha ridotto in modo significativo le recidive sintomatiche. Questo non smentisce il ruolo dell’idratazione: dimostra piuttosto quanto sia difficile modificare stabilmente i comportamenti. Dire al paziente “beva di più” non basta; servono target realistici, monitoraggio, counseling ripetuto e strategie adattate alla vita quotidiana.

AUA 2026 ha anche portato al centro il rapporto tra calcolosi e infezioni. L’abstract IP12-17 ha mostrato che il trattamento dei calcoli renali non ostruttivi in pazienti con infezioni urinarie ricorrenti può ridurre in modo significativo le UTI sintomatiche: nella casistica presentata, il 91% dei pazienti non ha avuto recidive e il 61% è risultato infection-free a un anno. La presenza di calcoli residui, Enterococcus e urinocolture polimicrobiche riduceva la probabilità di guarigione. Il messaggio pratico è molto utile: nei pazienti con rUTI e calcoli apparentemente “asintomatici”, il calcolo può rappresentare un serbatoio infettivo e merita una valutazione attiva.

Sempre in tema infettivo, l’abstract IP12-15 ha sottolineato l’importanza del timing dell’urinocoltura preoperatoria nella chirurgia della calcolosi: ottenere una coltura entro 14 giorni dall’intervento era associato a minore rischio di sepsi postoperatoria precoce. L’abstract IP46-07 ha invece spostato l’attenzione dal semplice dato colturale alla biologia del calcolo: livelli più elevati di lipopolysaccharide nei calcoli erano associati a SIRS e qSOFA dopo PCNL. In altri termini, la prevenzione della sepsi in endourologia non dipende solo dall’antibiotico, ma da colture aggiornate, corretta selezione del paziente, gestione del burden litiasico e attenzione alla componente infettiva intrinseca del calcolo.

Un altro tema emergente è il legame tra calcolosi, metabolismo e terapie sistemiche. Gli abstract su GLP-1 receptor agonists suggeriscono un’associazione tra uso di questi farmaci e minore rischio di eventi litiasici, in particolare nei pazienti con diabete di tipo 2. Questi dati non autorizzano a usare i GLP-1 come terapia primaria della calcolosi, ma aprono una prospettiva interessante: il trattamento del rischio metabolico potrebbe avere benefici urologici indiretti.

Gli agonisti LHRH nei pazienti con carcinoma prostatico sembrano associati a un aumento del rischio di calcolosi urinaria. L’abstract IP12-28 riporta un rischio quasi raddoppiato di stone disease e una maggiore necessità di procedure per calcoli nei pazienti trattati con agonisti LHRH; la terapia anti-riassorbitiva concomitante sembrava ridurre il rischio. L’abstract IP12-29 suggerisce inoltre che la storia pregressa di calcolosi modifichi il rischio associato all’ADT. È un messaggio clinico importante: il paziente in terapia ormonale per carcinoma prostatico deve essere seguito non solo per PSA e osso, ma anche per rischio metabolico e litiasico.

La calcolosi è stata anche discussa come problema di salute pubblica. La State-of-the-Art Lecture di David Goldfarb su cambiamento climatico e stone disease ha richiamato l’attenzione sull’aumento del rischio litiasico correlato a temperature più elevate, disidratazione e urban heat islands. Per una società scientifica, questo è un tema rilevante: la prevenzione della calcolosi non è solo prescrizione individuale, ma educazione sanitaria su idratazione, lavoro all’aperto, fragilità, accesso all’acqua e condizioni climatiche.

La medicina sessuale ha portato un messaggio altrettanto forte: la disfunzione erettile non è soltanto un problema sessuale, ma una finestra sul rischio cardiovascolare. L’abstract PD14-01 ha valutato l’applicazione sistematica dello score ASCVD nei pazienti con sospetta disfunzione erettile vasculogenica, mostrando che una quota rilevante di uomini rientra in categorie di rischio che giustificano approfondimenti come coronary CT o coronary artery calcium score; circa il 20% potrebbe meritare valutazione cardiologica prima di iniziare una terapia specifica per ED. Questo è coerente con la visione cardiologica più recente, che considera l’ED un risk-enhancing factor per malattia aterosclerotica.

Tra gli studi più curiosi, ma potenzialmente interessanti, vi è l’abstract IP28-08 sui capillari del letto ungueale come marker visivo di danno microvascolare precoce nei pazienti con ED. La capillaroscopia ungueale è ovviamente lontana dall’essere uno standard urologico, ma il concetto è rilevante: la disfunzione erettile può essere una manifestazione periferica precoce di malattia microvascolare sistemica.

AUA 2026 ha inoltre riportato l’attenzione su finasteride a basso dosaggio per alopecia androgenetica. L’abstract IP28-24, basato su un’ampia coorte propensity-matched di uomini in età riproduttiva, ha mostrato che l’uso di finasteride a basso dosaggio è associato a un aumento del rischio di disfunzione erettile a tre anni, con rischio assoluto basso ma statisticamente significativo. Il dato non deve generare allarmismo, ma impone counseling corretto nei giovani, soprattutto quando il farmaco viene prescritto fuori dall’ambito urologico.

Infine, la sessione SMSNA ha ampliato il discorso sulla salute sessuale femminile e maschile. Jessica Yih ha discusso i disturbi del desiderio e dell’arousal, richiamando anche il possibile impatto negativo dei GLP-1 receptor agonists sulla funzione sessuale in alcune pazienti, soprattutto in relazione a desiderio e orgasmo. Il messaggio è che l’urologo deve considerare la sessualità in modo più ampio: non solo erezione, ma desiderio, dolore, soddisfazione, partner, terapia ormonale, farmaci metabolici e aspettative.

In chiusura della sessione andrologica si è discusso del tema dell’Office of Men’s Health. AUA ha sostenuto formalmente l’introduzione dello State of Men’s Health Act, finalizzato alla creazione di un Office of Men’s Health negli Stati Uniti. Al di là del contesto americano, il messaggio è perfettamente trasferibile: l’urologo può diventare il punto di accesso a una salute maschile integrata, che includa screening oncologico, rischio cardiovascolare, salute metabolica, testosterone, funzione sessuale, salute mentale, dipendenze e prevenzione del suicidio.