BEST OF EAU26: Calcolosi

A cura di Elisa De Lorenzis, Milano

Nel corso del Congresso EAU26 è stato dedicato ampio spazio alla chirurgia della calcolosi, con particolare attenzione alle innovazioni tecnologiche e allo sviluppo di nuove piattaforme e dispositivi. Allo stesso tempo, è stata approfondita anche la componente metabolica.

Nella sessione tematica “Beyond the stone: Metabolic management of urolithiasis” si è cercato di rispondere ad alcuni quesiti chiave relativi alla valutazione metabolica del paziente con calcolosi.

How: la valutazione metabolica di base comprende l’analisi del calcolo, il dosaggio di creatinina, calcio, sodio, potassio, urato e bicarbonato, l’esame urine e l’urinocoltura. L’approfondimento metabolico prevede lo studio delle urine delle 24 ore in condizioni di dieta abituale, con valutazione di volume, pH, calcio, ossalato, citrato, acido urico, sodio, potassio, magnesio, fosfato e cistina; a ciò si associano esami ematici quali calcio ionizzato, PTH, acido urico e vitamina D.

Who: pazienti ad alto rischio, identificati sulla base della storia clinica, della composizione del calcolo, della presenza di malattie sistemiche o di anomalie anatomiche.

When: la valutazione dovrebbe essere eseguita dopo la risoluzione dell’episodio acuto, ad almeno 3 settimane dal raggiungimento dello stato di stone-free, quando le condizioni metaboliche risultano stabili.

https://urosource.uroweb.org/resource-centres/EAU26/269260/on-demand-session

Rispondendo a quella che rappresenta una delle domande più frequenti dei pazienti — “che acqua devo bere?” - nel corso della presentazione “What water should our patients drink?” si è evidenziato come non vi siano evidenze consistenti di un’associazione tra durezza dell’acqua e calcolosi renale; al contrario, le acque più dure potrebbero apportare benefici in termini di calcio e magnesio. È stato ritenuto ragionevole raccomandare il consumo di acqua del rubinetto rispetto a quella in bottiglia per motivi economici, ambientali e di salute pubblica.https://urosource.uroweb.org/resource-centres/EAU26/269223/webcast

Non è mancato, nel corso del Congresso EAU26, il tema degli ureteroscopi flessibili monouso. Nella relazione “Choosing a disposable scope – features galore!”, è stato evidenziato come siano attualmente disponibili sul mercato oltre 65 dispositivi, caratterizzati da una crescente miniaturizzazione e versatilità. I modelli più recenti possono integrare sistemi di aspirazione e sensori per la misurazione real-time della pressione intrarenale.

Per quanto riguarda il rapporto costo-efficacia, è stata riportata un’ampia variabilità dei costi tra i diversi Paesi europei. Per quanto riguarda la sostenibilità, l’impatto in termini di emissioni di CO₂ per procedura risulta sostanzialmente sovrapponibile tra dispositivi monouso e riutilizzabili; le principali innovazioni riguardano l’impiego di bioplastiche e il riciclo di alcuni componenti degli strumenti.

https://urosource.uroweb.org/269768/webcast

È stato interessante nella sessione “Keeping your finger on the pulse: Optimising my laser” il confronto tra vari tipi di laser.

-Holmium YAG: descritto come unico perché versatile nel campo della endourologia, e indicato sia per calcoli meno duri (setting suggerito per il dusting durante RIRS LP 0,3 Jx40 Hz, 12 W) sia per calcoli duri (LP 0,6 Jx30 Hz, 18 W). Il setting proposto per la PCNL è stato SP 1,5 Jx15 Hz, 22.5 W per la frammentazione e LP 0,4 Jx40 Hz, 20 W per il dusting. https://urosource.uroweb.org/269773/webcast

-TFL: i suoi vantaggi principali sono la ridotta retropulsione, il minore diametro delle fibre ed il buon potere emostatico. È indicato per la maggior parte dei calcoli reno-ureterali, per il trattamento dei tumori dell’alta via e per l’infundibolotomia. Sconsigliato per i calcoli vescicali e se si vuole fare pop corning. I setting non sono ancora standardizzati; nel corso della relazione sono stati suggeriti i seguenti: per la calcolosi renale 0,8 Jx12 Hz/0,3 Jx60 Hz/0,2 Jx100 Hz (< 20 W) e, per l’uretere, 0,8 Jx7 Hz/1 Jx2 Hz (< 12 W). Per i tumori dell’alta via: 0,8 Jx12 Hz/1 Jx 2 Hz. Tips & tricks: nei calcoli duri ridurre la frequenza; nei calcoli meno duri aumentare la frequenza e ridurre la potenza; mantenere sempre il contatto diretto laser-calcolo.

https://urosource.uroweb.org/269772/webcast

-Tm:YAG: caratterizzato da una potenza di picco modulabile che può essere maggiore per generare frammenti durante la PCNL e minore per produrre dust durante la RIRS con minima retropulsione. Setting proposti nella relazione: dusting durante RIRS 0,5-0,8 Jx10-20 Hz, dusting durante URS 0,5-0,8 Jx10-15 Hz, frammentazione durante PCNL 1-2 Jx10-20 Hz (fibra 550 μm)

https://urosource.uroweb.org/269771/webcast

Ampio spazio è stato dedicato all’aspirazione. Nella sessione “How to get the most out of suction technology” si è discusso sia di In scope suction technology (DISS) che di Flexible and navigable suction access sheaths (FANS).

-DISS: questa tecnologia è in continua evoluzione dal 2022, con l’obiettivo di migliorare la dinamica del canale operativo per massimizzare la rimozione dei frammenti e prevenire il collasso delle cavità renali. Le prospettive future includono l’integrazione con sistemi di monitoraggio della pressione e di irrigazione, la possibilità di aspirazione e dusting simultanei e lo sviluppo di ureteroscopi a flusso continuo con dinamiche di flusso stabili. https://urosource.uroweb.org/269767/webcast

-FANS: Sono stati riportati elevati tassi di stone-free, bassi tassi di ritrattamento e ridotta incidenza di complicanze infettive. Le FANS si sono dimostrate efficaci sia nella popolazione pediatrica sia nel trattamento dei calcoli del polo inferiore. Il profilo di sicurezza appare favorevole anche in termini di stenosi ureterali post-operatorie.

Tips & tricks: scegliere la lunghezza corretta della camicia, misurando con un cateterino ureterale la distanza tra il polo superiore e i genitali esterni (esistono delle formule: nella donna 1,2 x lunghezza del cateterino ureterale -2,1 cm; nell’uomo 0,52 x lunghezza del cateterino ureterale + 26 cm). L’anestesia ottimale prevede una respirazione controllata (7–8 atti/minuto), che migliora la navigazione della camicia e la visibilità. La combinazione ottimale tra camicia e strumento è rappresentata dalla cosiddetta mini-FANS (camicia 10–12 Fr e ureteroscopio 7,5–8 Fr). https://urosource.uroweb.org/269766/webcast

Particolarmente rilevante è stata la presentazione di una nuova piattaforma robotica intelligente per l’ureteroscopia, attualmente in fase di sviluppo e non ancora disponibile in commercio.

Il sistema è in grado di eseguire diverse funzioni avanzate, tra cui la navigazione e il controllo automatico dello strumento attraverso la camicia fino al rene, il tracciamento automatico del calcolo per mantenerlo costantemente nel campo visivo, il puntamento automatico del laser, la stima tridimensionale delle dimensioni del calcolo e la rimozione automatizzata dei frammenti, integrata con sistemi di aspirazione.

https://urosource.uroweb.org/270210/webcast

Altre innovazioni presentate in forma di abstract:

• O. Traxer: nuova piattaforma integrata (Integrated Laser Urology Platform, iLUP), che combina litotrissia con TFL, suzione diretta attraverso lo strumento e sistemi integrati di irrigazione e aspirazione con controllo automatico della pressione. Questo sistema “all-in-one” è progettato per migliorare l’efficienza della rimozione dei calcoli e ridurre i rischi intraoperatori. Stone free rate del 100% e zero complicanze in 12 pazienti.
• O. Traxer: StoneSense™ module: sistema di riconoscimento automatico del target durante litotrissia laser, integrato in una piattaforma con TFL. Basato sull’analisi dei segnali ottici riflessi, consente l’attivazione del laser esclusivamente in presenza di calcolo. Questo studio preclinico ha dimostrato un’efficace discriminazione tra calcolo e tessuti molli, con riduzione del rischio di danno mucoso senza impatto sull’efficienza procedurale.
• A. Pietropaolo: MOSES Raydar: sistema prototipo di holmium laser, non ancora commercializzato, che fornisce un feedback in tempo reale sulla distanza tra punta della fibra e calcolo durante la litotrissia. Nel test su modello sperimentale si è osservato un aumento del tasso di ablazione, con possibile riduzione dei tempi di trattamento e di attivazione del laser. I dati suggeriscono inoltre una maggiore precisione nella distanza di lavoro.
• S. Yuen: iMimer™ FANS: sistema con monitoraggio in tempo reale della pressione intrarenale (IRP) associato a regolazione automatizzata di irrigazione e aspirazione. In uno studio pilota su 20 pazienti, il dispositivo si è dimostrato efficace e sicuro, senza eventi avversi correlati. L’IRP è stata mantenuta < 30 mmHg per il 96,5% del tempo operatorio, con riduzione della necessità di regolazioni manuali da parte del chirurgo e adeguata distensione del sistema pielocaliceale. Non sono stati osservati episodi di sepsi né complicanze maggiori.
• S. Xinyu: Ureteroscopio flessibile dotato di sensori in punta in grado di monitorare e regolare in tempo reale pressione e temperatura intrarenali, associato a camicia con aspirazione. In una serie retrospettiva di 152 pazienti, è stato possibile mantenere pressione e temperatura entro range di sicurezza, senza complicanze intraoperatorie maggiori né eventi infettivi post-operatori. Lo stone-free rate a 2 giorni è risultato pari al 92,3%.