BEST OF EAU26: Tumore della Prostata

A cura di Nicola Pavan, Palermo

Al congresso EAU26 di Londra il messaggio più forte sul carcinoma prostatico non è arrivato da un singolo studio “game changing”, ma da una convergenza molto chiara di dati e discussioni: stiamo entrando in una fase in cui la parola chiave è selezione. Selezionare meglio chi sottoporre a screening, chi inviare a imaging avanzato, chi trattare localmente, chi intensificare sistemicamente e, soprattutto, chi non “sovratrattare”. In questo senso, si aprono orizzonti e prospettive di un approccio meno guidato da automatismi e sempre più orientato da rischio biologico, imaging di precisione e preferenze del paziente.

Uno dei temi più rilevanti è stato certamente lo screening. I dati a 30 anni dello studio randomizzato Gothenburg 1 hanno ribadito che lo screening del carcinoma prostatico riduce la mortalità e che questo beneficio aumenta con il tempo: il numero di uomini da invitare per evitare un decesso passa da 311 a 15 anni a 161 a 30 anni. Allo stesso tempo, però, il congresso ha mostrato con grande chiarezza che il vero nodo del 2026 non è più il semplice “PSA sì o no”, ma come costruire programmi organizzati, progressivi e sostenibili, capaci di mantenere il beneficio riducendo “overdiagnosi” e procedure inutili. In questo quadro si collocano le raccomandazioni PRISM per standardizzare l’uso della risonanza nello screening e l’esperienza europea PRAISE-U, che sta testando percorsi multistep basati su PSA, calcolatori di rischio, MRI e biopsia selettiva.

Proprio lo screening organizzato è sembrato uno degli aspetti più interessanti per ricadute di sistema. I pilot PRAISE-U hanno mostrato che un approccio risk-adapted è fattibile in diversi contesti europei e può ridurre la pressione sulla risonanza, migliorando l’efficienza del percorso. La stratificazione del rischio pre-MRI può ridurre gli invii a risonanza del 40–60%, mentre l’impiego del test Stockholm3 prima della MRI, in un programma svedese di screening organizzato, ha ridotto del 67% le risonanze e del 40% le biopsie. Anche il profilo psicosociale è apparso rassicurante: l’ansia può aumentare lungo il percorso diagnostico, ma in genere resta lieve e l’impatto complessivo sulla qualità di vita, nei programmi moderni basati su MRI, è modesto. Questo punto è importante, perché rafforza la transizione culturale da uno screening opportunistico a programmi strutturati e valutabili anche in termini di costo-efficacia e accettabilità.

Sul versante diagnostico, EAU26 ha mostrato anche l’espansione del ruolo della PSMA-PET in fasi sempre più precoci del percorso. I risultati del trial PRIMARY2 sono stati tra i più discussi: nei soggetti ad alto rischio con MRI negativa o poco sospetta, l’aggiunta della PSMA PET/CT ha dimezzato il numero di biopsie necessarie senza perdere tumori clinicamente significativi. È un risultato molto rilevante, perché affronta uno dei problemi centrali dell’urologia contemporanea: come ridurre le biopsie inutili senza aumentare il rischio di sottodiagnosi dei tumori aggressivi. Nello stesso filone si colloca il trial randomizzato PRISMA-PET, che ha confrontato ¹⁸F-PSMA-1007-PET/CT con ¹⁸NaF-PET/CT nello staging iniziale dei pazienti con malattia sfavorevole intermedia o ad alto rischio. Lo studio non ha ancora dimostrato una differenza statisticamente significativa in progression-free survival, ma ha mostrato che la PSMA-PET modifica stadio e scelta terapeutica, con un segnale favorevole a lungo termine nei pazienti ad alto rischio. In altre parole, la sensazione è che l’imaging molecolare stia passando da strumento complementare a vero tool decisionale del percorso prostatico.

Anche la chirurgia del tumore localizzato ha prodotto messaggi importanti. Il follow-up a 10 anni del trial randomizzato su linfadenectomia estesa versus limitata durante prostatectomia radicale ha mostrato che, nella popolazione complessiva con malattia intermedia o ad alto rischio, la dissezione estesa non determina una superiorità oncologica netta; tuttavia, nel sottogruppo con ISUP grade group 3–5, è emerso un beneficio sia in biochemical recurrence-free survival sia in metastasis-free survival. È un dato interessante perché sposta il discorso dalla contrapposizione ideologica “fare o non fare ePLND” a una logica di selezione biologica del candidato. Nello stesso ambito, il trial CAPTAIN ha offerto una fotografia precoce ma molto stimolante del confronto fra TULSA guidata da MRI e prostatectomia robotica nell’intermedio rischio: la strategia ablativa ha mostrato meno sanguinamento, degenza più breve, recupero funzionale più rapido e un endpoint composito di continenza pad-free ed erezioni a 6 mesi superiore alla chirurgia (50% vs 24%). Naturalmente il follow-up oncologico è ancora in corso, e quindi il dato va letto come segnale di possibile evoluzione. Ma il messaggio è chiaro: le terapie focali e ablative stanno entrando in una fase di valutazione comparativa più rigorosa.

Nella malattia oligometastatica e avanzata, EAU26 ha insistito molto sulla necessità di abbandonare semplificazioni eccessive. La sessione plenaria dedicata all’oligometastatico ha ribadito che non tutte le oligorecidive sono uguali: i candidati migliori a metastasis-directed therapy sembrano essere i pazienti con basso carico di malattia, lunga cinetica del PSA, malattia ancora hormone-sensitive, assenza di metastasi viscerali e possibilità di trattare tutte le lesioni visibili. È emersa inoltre l’idea, sempre più convincente, che la biologia conti almeno quanto il numero delle lesioni. In parallelo, le sessioni APCCC/EAU e quelle sul mHSPC hanno sottolineato che la decisione terapeutica non può più basarsi solo su volume e timing della malattia, ma deve integrare età, fragilità, comorbidità, interazioni farmacologiche, aspettativa di vita e accesso reale alle cure. In questo scenario si inserisce anche il trial PRESIDENT, che randomizzerà 749 uomini con mHSPC a basso volume a prostatectomia radicale più standard of care versus standard of care da solo: non è un dato practice-changing, ma fotografa bene il ritorno della chirurgia dentro il dibattito sulla malattia metastatica a basso volume, questa volta con staging PSMA-PET e disegno moderno.

Infine, un altro grande filo conduttore del congresso è stato quello della medicina di precisione. Le sessioni dedicate ai PARP inibitori, al testing germinale/somatico e al ctDNA hanno mostrato che la genomica non è più un capitolo separato, ma una componente strutturale della gestione del carcinoma prostatico avanzato. Il messaggio pratico è stato chiaro: il testing genomico tumorale dovrebbe entrare stabilmente nel percorso del paziente metastatico, mentre il testing germinale resta indispensabile quando indicato e non può ancora essere sostituito in modo affidabile dal solo tumor-only sequencing. Parallelamente, il ctDNA appare sempre più utile quando il burden di malattia è elevato, sia per identificare alterazioni “targettabili” sia per monitorare risposta e resistenza, comprese le mutazioni di reversione di BRCA2 sotto azione terapeutica. Quanto ai PARP inibitori, il beneficio è ormai consolidato nel mCRPC, mentre la frontiera successiva è anticiparne l’uso nel mHSPC, soprattutto nei tumori con alterazioni BRCA1/2; più incerta, invece, resta la probabilità del beneficio nei difetti HRR non-BRCA.

In sintesi, EAU26 ha consegnato tre idee forti. La prima: lo screening del carcinoma prostatico può diventare più intelligente, organizzato e sostenibile. La seconda: imaging avanzato e biomarcatori stanno ridisegnando la selezione dei pazienti in tutte le fasi della malattia. La terza: nella pratica clinica del prossimo futuro conterà sempre meno l’etichetta generica di stadio e sempre di più la combinazione fra rischio biologico, burden di malattia, condizioni del paziente e obiettivi del trattamento. È probabile che molti dei dati presentati a Londra abbiano bisogno di follow-up più lungo o di pubblicazione completa prima di tradursi in cambiamenti formali di linee guida; tuttavia, la traiettoria è già molto chiara, e va nella direzione di una urologia più personalizzata, più prudente dove serve e più precisa quando decide di intensificare.